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 ※山田　太郎
修了証に記載いたしますので、間違いないようご記入ください。
（修了証の再発行には手数料が必要となる場合がございます。）

 ※例：ヤマダ　タロウ

※本講習での受講履歴とは、「介護職種の技能実習指導員講習」の
　受講になります。その他の技能実習指導員講習を受講されている方は
　(新規に〇)をして下さい。

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010****　会員は必須

賛助会員必須

〒 

※アドレス、電話番号は、講習連絡並びに受講証明書再発行時の連絡にも必要となりますので、お間違えの無いよう記入してください。

注) 半角英数字のみ

 
（監理団体の方は監理団体名称を記載ください）

〒 

 
※上記の経験年数（経験年数：　　年）をご記入ください。
3.その他の方は資格の内容もご記入ください。

 ※いずれか主たるもの一つにチェックしてください。

 
※上記資格の経験年数（経験年数：　　年）ご記入ください。
4.その他の方は資格の内容もご記入ください。

 ※（受入年数：　　年）
※1受入施設の方は年数をご記入ください。

 ※（指導経験：　　年）
※指導経験有の方は指導経験年数もご記入ください。

受講決定書は後日メールにてお送りします。
ご不明点など何かございましたら、こちらにコメントをお願い致します。

※なお、取得する個人情報は、本講習及び補助事業に関連したご案内・ご連絡、及び当会からの情報提供のために利用します。
当会では本講習申込から取得する個人情報を第三者に提供することはありません。